【文字解读】黔南州建立职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案政策解读

6月23日，黔南州人民政府办公室印发了《黔南州建立职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案》，近日，黔南州医疗保障局针对系列问题进行了权威解读↓↓↓

为进一步发挥职工基本医疗保险统筹共济功能，切实减轻职工医保参保人员门诊医疗费用负担，按照国务院、省人民政府统一部署，结合我州实际，6月23日，黔南州人民政府办公室印发了《黔南州建立职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案》(黔南府办发〔2022〕10号)，现解读如下：

一、为什么要建立职工医保门诊共济保障机制?

自职工医保建立开始，实行的是统筹基金和个人账户相结合的保障模式，统筹基金保障住院和门诊大病，个人账户保障门诊就医和药店购药的费用支出。随着社会经济的发展，个人账户的局限性也逐步凸显，例如使用效率不高，监管难度大。由于是个人积累式的，健康人群和非健康人群的个人账户积累差距较大，家庭成员之间个人账户不能共用，“生病的不够用，健康的用不上”问题较为突出。建立职工医保门诊共济保障机制，目的是强化互助共济，盘活个人账户基金，实现个人账户由“积累式保障模式”向“共济式保障模式”转变，有助于提高基金使用效率，满足参保职工普通门诊保障需求。

二、门诊共济的概念是什么？

一是统筹基金大池子里的钱在参保职工间相互共济使用，普通门诊费用纳入统筹基金报销，实现社会“大共济”，减轻参保职工普通门诊负担。二是个人账户里的钱可以家庭共济使用，实现家庭“小共济”，对个人账户积累余额较多的，可以用于减轻家属就医经济负担，所以，家庭共济只限于个人账户。例如：如果家庭中只有一个人参加职工医保，其他家庭成员生病住院后，在医疗机构发生的个人负担的医疗费用，可以使用直系亲属的个人账户支付，从而减轻就医经济负担。

三、职工医保门诊共济保障机制主要包括哪些内容?

一是改进个人账户计入办法。单位缴纳的城镇职工基本医疗保险费全部计入统筹基金，参加职工医保的灵活就业人员按个人缴纳基本医疗保险费基数的2%计入个人账户。退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入标准为每人每年1200元。

二是规范个人账户使用范围。职工医保个人账户可用于支付本人、配偶、父母和子女在定点医药机构发生的应由个人负担的医疗费用，还可用于配偶、父母和子女在省内参加城乡居民医保缴费。逐步探索个人账户用于配偶、父母、子女参加省外城乡居民基本医疗保险，以及与基本医保紧密衔接的普惠性短期商业健康保险等的个人缴费。

三是设定普通门诊统筹待遇标准。通过调整统筹基金和个人账户结构后增加的统筹基金，主要用于参保职工普通门诊待遇保障，提高参保人员门诊待遇。参保人员在待遇享受期内，在定点医疗机构普通门诊发生的医疗费用，扣除个人自费部分，先行自付部分以后，超过起付标准以上部分由统筹基金按比例支付。

四是拓展门诊保障形式。对所售药品实现电子追溯等条件的定点零售药店，开展谈判药品“双通道”管理，对纳入“双通道”管理的药品在定点零售药店和定点医疗机构施行统一的报销政策。

五是优化完善慢特病门诊保障制度。执行全省统一的慢特病门诊病种范围、病种名称、办理标准和待遇政策。适当放开符合条件的慢特病病种患者门诊就医定点医疗机构的数量限制，更好满足参保人员医疗需求。

六是推行门诊共济保障相适应的具体付费方式。对日间手术及符合条件的门诊慢特病病种，治疗方案明确、评估指标清晰的慢性病，推行按人头、按病种等方式付费，相关统筹基金支付费用不计入普通门诊年度最高支付限额。

七是推进门诊共济直接结算。参保人员在实现联网结算的定点医疗机构门诊就医的，出具本人医保电子凭证或社会保障卡、有效身份证件等直接结算；对未能联网结算的到参保地医保经办机构办理报销。个人账户可以在实现联网结算的定点医药机构直接共济使用，不具备直接共济使用条件的凭有关结算票据到参保地医保经办机构申请个人账户支付。

四、建立职工门诊共济保障机制会带来哪些变化?

建立门诊共济保障机制，通过保障方式的转变，提高普通门诊保障水平。总结概括带来的变化是“一调一建立、一扩一提高”。即：“一调”是指调整职工医保个人账户计入政策，原单位缴费部分不再划入个人账户；“一建立”是指建立普通门诊统筹保障机制，将普通门诊医疗费用纳入统筹基金报销；“一扩”是指逐步扩大职工医保门诊慢特病的病种范围，将部分治疗周期长、对健康损害大、经济负担重的门诊慢性病、特殊疾病纳入统筹基金报销；“一提高”是指单位原来划入个人账户的资金纳入统筹基金，用作门诊共济，提高职工及退休人员就医获得感。

五、普通门诊统筹待遇标准如何理解?

职工普通门诊统筹制度坚持保基本、可持续的原则，省级层面确定了基本待遇框架，具体待遇标准由各市(州)结合本地实际确定。一个自然年度内，普通门诊年度起付标准为每人每年150元，统筹基金最高支付限额为2000元。在一级及以下医疗机构（包括社区卫生服务中心、乡镇卫生院、社区卫生服务站、村卫生室等）、二级医疗机构、三级医疗机构政策范围内统筹基金支付比例分别为70%、60%、50%，退休人员在同级别医疗机构支付比例基础上提高5%。

六、对保障退休人员待遇有哪些考虑?

考虑到退休人员常见病、多发病、慢性病的患病率比年轻人高，医疗需求更大，本次改革也关注退休人员的保障。

一是建立普通门诊统筹保障机制，将在职职工和退休人员普通门诊费用纳入报销，提高待遇保障水平。

二是对退休人员的报销比例进行倾斜，普通门诊费用退休人员报销比例高于在职职工5个百分点，同时以省级要求核算并明确了个人账户划入标准，缓冲了80岁以上退休人员个人账户划入额度下降带来的影响。

三是在我州现有46个门诊慢特病病种的基础上，今后逐步扩大病种范围，提高在职职工和退休人员的受益度和受益面。

四是老年人可使用参加职工医保的子女们的个人账户，进一步减轻老年人门诊费用负担。

七、个人账户改革后，个人账户划入的钱变少了，是否代表保障降低？

个人账户改革后划入的钱会变少，但并不意味着个人的保障会损失，而是放到了共济保障的大池子里，形成了新的普通门诊保障机制。例如：原来全州退休职工个人账户年平均划入额为1143元左右，改革后个人账户年划入额仍有1200元左右，针对部分退休人员而言，个人账户划入标准有所提高。而每年普通门诊费用的保障额度达到2000元，实际上参保人员个人门诊保障额度从原来的1143元提高到3200元。

八、什么时候才能享受普通门诊报销?个人账户家庭共济?

按照省工作任务计划和我州《实施方案》要求，我州将于9月1日前启动实施职工门诊医疗费用纳入医保报销，以及个人账户实现家庭共济使用。其他改革任务在2023年底前完成。